平成29年度 愛知県医師会治験講演会(12月2日(土))
「医療開発の推進国家プロジェクト」
会場:中日パレス クラウンホール
申込締切:11月24日(金)/定員:200名

本講演会の対象は、医師、薬剤師、医療関係者、医療関係企業等です。

申込情報

* 氏名

 
* 氏名(フリガナ)

 
* 職種

「6.その他」を選択した場合は下欄に入力してください。
 
医籍登録番号
職種で「1.医師」を選択した場合は下欄に入力してください。
 
* 医師会員区分

 
* 所属医師会名

 
* 医療機関・団体・企業名

複数勤務先がある場合は主たる勤務先を、非就業の方は「非就業」と入力してください。 
* メールアドレス
 (半角)
(例) 12345@aichi.med.or.jp

確認のためメールアドレスを再入力してください。
 (半角) 


連絡先(受講票送付先)

参加者には「受講票」を事前にお送りいたしますので、ご連絡先は必ず入力ください。

* 郵便番号

(例)460-0008 
* 市区町村、番地

(例)名古屋市中区栄4-14-28 
ビル名等
 
* 電話番号

(例)052-241-4138(半角数字/ハイフンは必ず入れてください) 
FAX番号

(例)052-241-4130(半角数字/ハイフンは必ず入れてください) 


※会場の都合により、お申込み多数の場合はお断りさせていただく場合がございます。