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各種様式ダウンロード

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愛知県医師会ネット(一般医師向けページ)内の各種様式をこちらのページよりダウンロードいただけます。

目次

ex. 4/10 講演会開催 2回掲載2月1日申込すれば、3/15号と4/1号
     1回掲載 3月1日申込すれば、4/1号のみ

2回掲載 1回掲載
入稿〆切 医報掲載希望号 最終入稿〆切 医報掲載希望号 講演会・研修会等
開催日
2/1 3/15 4/1 3/1 4/1 4/1〜4/14
2/15 4/1 4/15 3/15 4/15 4/15〜4/30
3/1 4/15 5/1 4/1 5/1 5/1〜5/14
3/15 5/1 5/15 4/15 5/15 5/15〜5/31
4/1 5/15 6/1 5/1 6/1 6/1〜6/14
4/15 6/1 6/15 5/15 6/15 6/15〜6/30
5/1 6/15 7/1 6/1 7/1 7/1〜7/14
5/15 7/1 7/15 6/15 7/15 7/15〜7/31
6/1  7/15 8/1   7/1 8/1   8/1〜8/14
 6/15 8/1 8/15 7/15  8/15  8/15〜8/31
 7/1 8/15 9/1 8/1 9/1 9/1〜9/14
7/15 9/1 9/15 8/15 9/15 9/15〜9/30
8/1 9/15 10/1 8/31 10/1 10/1〜10/14
8/15 10/1 10/15 9/14 10/15 10/15〜10/31
 9/1 10/15 11/1 10/1 11/1 11/1〜11/14
9/15 11/1 11/15 10/15 11/15 11/15〜11/30
10/1 11/15 12/1 10/31 12/1 12/1〜12/14
10/15 12/1 12/15 11/14 12/15 12/15〜12/31
10/25 12/1 1/1 11/20 1/1 1/1〜1/14
11/5 1/1 1/15 12/5 1/15 1/15〜1/31
11/20 1/15 2/1 12/20 2/1 2/1〜2/14
12/15 2/1 2/15 1/15 2/15 2/15〜2/28
1/1 2/15 3/1 2/1 3/1 3/1〜3/14
1/15 3/1 3/15 2/15 3/15 3/15〜3/31

※上記注意事項をお読みになられた方は、下記リンク先フォームよりお申し込みください。

 

難病指定医・協力難病指定医

平成27年1月より「難病患者の医療等に関する法律」に基づく、新たな難病医療費助成制度が施行されました。

新制度において医療費助成の支給認定を受けるには、愛知県知事、名古屋市長の定める医師(難病指定医・協力難病指定医)の作成した診断書を添えて申請することとなります。(平成27年1月以降については、難病指定医・協力難病指定医が作成した診断書のみが有効となります。)

難病指定医・協力難病指定医の指定を受けるには、愛知県、名古屋へ申請していただく必要があります。

※申請書類につきましては、ダウンロードが可能です。

名古屋市内の方はこちら(健康福祉局障害福祉部障害企画課福祉係(難病担当))

名古屋市外の方はこちら(保健医療局健康医務部健康対策課)

 

指定医療機関

平成27年1月より「難病患者の医療等に関する法律」に基づく、新たな難病医療費助成制度が施行されました。

新制度においては、愛知県知事、名古屋市長の指定を受けた医療機関等(指定医療機関)が行う医療に限り、難病患者の方が医療費助成を受けることができます。

この指定医療機関の申請を行っていただかないと、平成27年1月の診療分から医療費の公費部分の請求ができなくなりますので、ご注意下さい。

指定医療機関の指定を受けるには、愛知県、名古屋へ申請していただく必要があります。

〈問い合わせ先〉
愛知県保健医療局健康医務部健康対策課
難病対策グループ(052-954-6270)

名古屋市健康福祉局障害福祉部障害企画課
福祉係(難病担当)(052‐972‐2632)

患者暴力に関する院内掲示用ポスター

昨今、全国的に医師や看護師等に対して暴言、暴力をふるう患者(モンスターペイシェント)が来院し、医療行為の妨げとなる事例が増加してきております。
こうした現状をふまえ、愛知県医師会勤務医部会では、愛知県病院協会と協力し、患者暴力に関する院内掲示用ポスターを平成20年に作成いたしました。
下記よりダウンロードできますので、院内にてご活用下さい。

≪問い合わせ先≫
愛知県医師会医療業務部第1課
TEL:052-241-4138

 

愛知県医師会立名古屋助産師学院 証明書発行願《卒業生のみ》

平成30年3月31日をもって閉校となりました、愛知県医師会立名古屋助産師学院の卒業証明書・成績証明書を愛知県医師会にて発行いたします。

証明書が必要な方は証明書発行願をダウンロードし、必要事項をご記入いただいた上で、郵送もしくは直接愛知県医師会総務部総務課までご提出ください。

なお、各証明書の発行にあたっては、発行手数料1部につき1,000円(税込)+返信用レターパック370円(税込)をご持参いただくか、証明書願記載の口座へご入金ください。(振込手数料は振込人負担となります)

≪必要書類≫

  • 証明書発行願
  • 身分証(運転免許証、保険証等) ※郵送の場合はコピーを送付ください
  • 戸籍抄本等 ※在学時から改姓・改名をしている場合のみ必要となります

愛知県医師会立名古屋助産師学院 証明書発行願 ←ダウンロードはこちらから

≪問い合わせ先≫
愛知県医師会総務部総務課
TEL:052-241-4151

 

愛知県医師会名古屋看護専門学校(愛知県医師会名古屋高等看護学院) 証明書発行願《卒業生のみ》

愛知県医師会名古屋看護専門学校(愛知県医師会名古屋高等看護学院)の卒業証明書・成績証明書等を愛知県医師会にて発行いたします。

※名古屋市医師会看護専門学校(第一看護学科・第二看護学科・准看護科)、名古屋市医師会准看護婦学校の証明書につきましては、名古屋市医師会にて発行業務を行っておりますので、お間違えのないようご注意下さい。

証明書が必要な方は証明書発行願をダウンロードし、必要事項をご記入いただいた上で、郵送もしくは直接愛知県医師会総務部総務課までご提出ください。

なお、各証明書の発行にあたっては、発行手数料1部につき1,000円(税込)+返信用レターパック370円(税込)をご持参いただくか、証明書願記載の口座へご入金ください。(振込手数料は振込人負担となります)

≪必要書類≫

  • 証明書発行願
  • 身分証(運転免許証、保険証等) ※郵送の場合はコピーを送付ください
  • 戸籍抄本等 ※在学時から改姓・改名をしている場合のみ必要となります

愛知県医師会名古屋看護専門学校(愛知県医師会名古屋高等看護学院)証明書発行願 ←ダウンロードはこちらから

≪問い合わせ先≫
愛知県医師会総務部総務課
TEL:052-241-4151

 

訪問診療同意書(在宅療養計画書)

愛知県医師会地域医療介護委員会にて、訪問診療同意書(在宅療養計画書)の様式を作成いたしました。こちらは在宅医療を行う際に必要となるものです。よろしければご利用ください。

*訪問診療同意書は、在宅医療を始めるにあたり患者さんまたはそのご家族より同意を得る必要がありますので、初回の往診時に必ず作成していただくものとなります。

*訪問診療の同意をいただいたら在宅療養計画書を作成し、病状に応じた定期的な訪問診療を開始します。患者さんの症状に大きな変化がない場合、毎回計画書を作成する必要はありませんが、患者さんまたはそのご家族へ必ず次回訪問日を伝え、診療録に予定日を記載してください

なお、緊急往診時は症状に変更があったと見なされますので、末期の悪性腫瘍以外の病名の場合は再度計画書を作成する必要がございますのでご注意ください。

訪問診療同意書(在宅療養計画書)のダウンロード(Word)

≪問い合わせ先≫
愛知県医師会医療業務部第3課
TEL:052-241-4143

 

地域包括診療加算・認知症地域包括診療加算に関する同意書

愛知県医師会地域医療介護委員会にて、地域包括診療加算・認知症地域包括診療加算に関する同意書の様式を作成いたしました。よろしければご利用ください。

*地域包括診療加算または認知症地域包括診療加算を算定する場合、患者さんまたはそのご家族より同意を得る必要があります。原本は診療録に添付し、写しを患者さんまたはそのご家族へお渡しください。

*直近1年間に4回以上受診されている場合は診療の要点を説明していれば同意の省略は可能です。

地域包括診療加算・認知症地域包括診療加算に関する同意書のダウンロード(Word)

≪問い合わせ先≫
愛知県医師会医療業務部第3課
TEL:052-241-4143

 

令和3年版 愛知県勤務医師名簿購入申込について

ご購入は愛知県医師会会員に限ります!

購入申込書データ(Word)

【購入申込方法】

1.購入申込書に必要事項をご入力ください。

2.入力後、本会第1課宛にメールにて本購入申込書をご送付ください。

3.本会にて本購入申込書を確認後、請求書を送付いたしますので、指定振り込み口座に所定金額をお振込ください。

4.ご入金確認後、名簿を送付させていただきます。

 

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